Эффективность лечения и рецидивы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией с глубокой иммуносупрессией, начавших антиретровирусную терапию

Цель: проанализировать эффективность лечения и причины рецидивов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных с глубокой иммуносупрессией, начавших антиретровирусную терапию (АРТ).

Материалы и методы. Изучены 139 медицинских карт стационарных больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции (ТБ/ВИЧ-и) с уровнем CD4 менее 100 кл/мкл, медиана 33,2 кл/мкл – 4,2%, которым в отделении начали АРТ. Оценивали эффективность стационарного лечения, после выписки дальнейшую судьбу проследили у 89 человек. Период наблюдения составлял с января 2011 г. по май 2019 г.

Результаты. АРТ не повышала эффективность стационарного этапа лечения ТБ/ВИЧ-и из-за развития синдрома восстановления иммунной системы, который возникал у 34,5% больных и составлял 70,0% случаев госпитальной летальности. После выписки из стационара 69,7% больных успешно завершили противотуберкулезную химиотерапию, 25,8% умерли до завершения лечения, основной причиной смерти был туберкулез (56,5%), в том числе в 30,8% случаев – мультирезистентный. На амбулаторном этапе 29,1% больных самовольно прервали АРТ, частота летальных исходов у них была выше (p = 0,007), а туберкулез и ВИЧ-ассоциированные заболевания становились причиной смерти чаще (p = 0,042), чем среди больных, не прерывавших лечение. Рецидивы туберкулеза возникли у 17,7% через 16,7 ± 1,7 мес. после завершения лечения, у 63,6% определялась мультирезистентность, больные с рецидивом туберкулеза прерывали АРТ чаще (p = 0,002), имели более низкий уровень содержания CD4 (p = 0,030), чем больные без рецидивов. На май 2019 г. оставались в живых и не имели признаков активности туберкулеза 46,1% больных, умерли 42,7%, среди причин смерти доминировали туберкулез – 50,0% (в 52,6% – мультирезистентный) и ВИЧ-ассоциированные заболевания (21,1%).

1. ВИЧ-инфекция у взрослых и подростков. Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи. Приказ МЗ ДНР № 1374 от 07.08.2018 г. 140 с. http://mzdnr.ru/doc/prikaz-ob-utverzhdenii-unificirovannogo-klinicheskogo-protokola-okazaniya -medicinskoy-pomoshchi.

2. Загдын З. М., Сивачева И. Л., Зверкова Е. А., Бельтюков М. В., Соколович Е. Г. Роль антиретровирусной терапии в профилактике туберкулеза среди людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ретроспективное когортное клиническое исследование) // Журнал инфектологии. ‒ 2018. ‒ Т. 10, № 1. ‒ С. 89-95. DOI:10.22625/2072-6732-2018-10-1-89-95.

3. Захарова Н. Г., Дворак С. И., Плавинский С. Л., Торопов С. Э., Рассохин В. В., Беляков Н. А. Причины неблагоприятных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией, принимавших ВАРТ. Часть 1 // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. ‒ 2015. ‒ Т. 7, № 3. ‒ С. 48-55. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2015-7-3-48-55.

4. Корж Е. В., Подчос Н. А., Извекова Т. С., Малявко Н. А. Антиретровирусная терапия у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом с глубокой иммуносупрессией // Университетская клиника. ‒ 2017. ‒ Т. 25, № 4. ‒ С. 95-100. http://mzdnr.ru/doc/nauchno-prakticheskiy-zhurnal-universitetskaya-klinika-no4-25-t1.

5. Кравченко А. В., Зимина В. Н. Антиретровирусная терапия у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом (обзор литературы) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. ‒ 2012. ‒ № 1. ‒ С. 15-22. https://cyberleninka.ru/article/n/antiretrovirusnaya-terapiya-u-bolnyh-vich-infektsiey-i-tuberkulezom.

6. Лях Ю. Е., Гурьянов В. Г., Хоменко В. Н., Панченко О. А. Основы компьютерной биостатистики. Анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat. ‒ Донецк, 2006. ‒ 214 с.

7. Мордык А. В., Иванова О. Г., Ситникова С. В. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией: причины неудач в лечении // Омский научный вестник. ‒ 2015. ‒ Т. 144, № 2. ‒ С. 23-26. https://cyberleninka.ru/article/n/tuberkulez-v-sochetanii-s-vich-infektsiey-prichiny-neudach-v-lechenii.

8. Мордык А. В., Ситникова С. В., Пузырева Л. В. Влияние иммунного статуса, стадии и терапии ВИЧ-инфекции на исход стационарного этапа лечения у пациентов с сочетанной патологией ТБ/ВИЧ-инфекция // Инфекция и иммунитет. ‒ 2016. ‒ Т. 6, № 1. ‒ С. 81-86.

9. Сенинa А. М., Медвинский И. Д. Особенности рецидивов туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией // Туб. и болезни легких. ‒ 2018. ‒ Т. 96, № 10. ‒ С. 41-47. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-10-41-47.

10. Черенько С. А., Роенко Г. Н., Погребная М. В. Особенности течения рецидивов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и результаты их лечения // Туберкульоз. Легеневi хвороби. ВIЛ-iнфекцiя. ‒ 2012. ‒ Т. 11, № 4. ‒ С. 13-19. https://elibrary.ru/item.asp?id=20697624.

11. Blanc F. X. et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis // Engl. J. Med. – 2011. – Vol. 365, Is. 16. – P. 1471-1481. See: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1013911.

12. Van Bilsen W.P.H., van den Berg C.H.S.B., Rijnders B.J.A., Brinkman K., Mulder J.W., Gelinck L.B.S., Hoepelman A.I.M., Wit F.W.N.M., van de Beek D., Prins J.M. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with toxoplasmic encephalitis in HIV-infected patients // AIDS. ‒ 2017. ‒ Vol. 31, № 10. ‒ Р. 1415-1424. doi: 10.1097/QAD.0000000000001492.

13. Walker N. F., Scriven J., Meintjes G., Wilkinson R. J. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-infected patients // HIV AIDS (Auckl). ‒ 2015. ‒ № 7. ‒ Р. 49-64. doi: 10.2147/HIV.S42328.