Оценка эффективности массового скрининга для выявления туберкулезной инфекции у детей в возрасте от 1 до 7 лет в Москве

Цель: оценка эффективности массового скрининга для выявления туберкулезной инфекции у детей в возрасте от 1 до 7 лет в разные периоды ‒ до и после начала использования кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в качестве дополнительного метода диагностики.

Материалы и методы. Дизайн работы – сплошное наблюдательное проспективно-ретроспективное исследование. Взяты 2 разных периода: первый – 2014-2016 гг., когда скрининг туберкулезной инфекции проводили у всех детей от 1 до 17 лет (включительно) при помощи пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л в учреждениях первичной медико-санитарной помощи детскому населению, а затем детей с увеличением реакции направляли в противотуберкулезный диспансер, где при необходимости их обследовали при помощи кожной пробы с АТР; второй период ‒ 2018-2020 гг., когда детям 1-7 лет проводили пробу Манту и при подозрении на развитие туберкулезной инфекции ‒ кожную пробу с АТР как в учреждениях общей лечебной сети, так и в условиях противотуберкулезного учреждения. В первые 3 года обследовано 1 864 137, а во вторые 3 года – 2 078 800 детей в возрасте 1-7 лет.

Результаты. Среди детей 1-7 лет, которым проводится двухэтапный скрининг (сначала пробой Манту, затем у лиц с положительной реакцией ‒ пробой с АТР), из направленных к фтизиатру только 10-12% подлежали диспансерному наблюдению. Таким образом, с внедрением нового приказа по скринингу туберкулезной инфекции у детей двумя пробами эта доля не изменилась по сравнению с предыдущими годами, когда скрининг проводился только одной пробой Манту. Причина, по которой почти 90% детей из тех, кто был направлен в ПТД, не подлежали диспансерному наблюдению, состоит в следующем: дети, у которых ранее уже был зафиксирован «вираж» туберкулиновых проб, наряду со всеми, опять проходят скрининг пробой Манту, несмотря на то что наблюдаются или наблюдались ранее в противотуберкулезном диспансере по поводу первичного инфицирования.

Рекомендации:

1. В настоящее время в диспансерной группировке отсутствует деление VI группы на подгруппы А, Б, В. Почему не считать инфицированием переход отрицательной реакции на пробу Манту в положительную, и при этом увеличение реакции должно составить не менее 6 мм.
2. Поскольку приказ МЗ РФ № 124н позволяет проводить постановку пробы с АТР при подозрении на инфицирование уже в первичном звене здравоохранения, целесообразно направлять к фтизиатру уже прошедших предварительно эту пробу.
3. Ребенок с «виражом» реакций на пробу Манту не должен проходить повторно скрининг с помощью этой пробы, ограничившись пробой с АТР. При появлении впервые положительной реакции на пробу с АТР это следует считать «виражом» данной пробы, ребенку в этом случае следует проводить компьютерную томографию (КТ) и превентивную терапию. Если в последующие годы реакция на АТР увеличится не менее чем на 6 мм после проведенной ранее превентивной терапии, ребенка повторно следует направить на КТ для исключения развития туберкулеза.

1. Киселев В. И., Барановский П. М., Пупышев С. А. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP // Молекулярная медицина. – 2008. – № 4. – C. 4-6.

2. Литвинов В. И. Иммуноморфология и иммунологическое значение повышенной чувствительности замедленного типа при туберкулезе: дис. … д-ра мед. наук. – М., 1974. – 387 c.

3. Литвинов В. И., Слогоцкая Л. В., Сельцовский П. П. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулезной инфекции // Российский медицинский журнал. – 2009. – № 1. – С. 52-56.

4. Приказ Минздрава России от 29.12.2014 г. № 951. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» / М-во здравоохранения России. – М., 2014. – URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/.

5. Приказ Минздрава России от 21.03.2017 г. № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза».

6. Приказ Минздрава РФ от 13.03.2019 № 127Н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16-17 порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н.

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 29.10.2009 г. № 855. «О внесении изменения в приложение № 4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109».

8. Слогоцкая Л. В., Богородская Е. М., Шамуратова Л. Ф., Севостьянова Т. А. Эффективность скрининга туберкулезной инфекции у детей и подростков в г. Москве в 2019 г. на основе нового алгоритма применения внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (ESAT-6/CFP-10) // Туб. и болезни легких. – 2021. – Т. 99, № 1. – С. 15-25.

9. Affronti L., Lind A., Ouchterlony O. et al. An evaluation of the polyacrylamide gel electrophoresis fractionation method for the production of Mycobacterium tuberculosis skin test preparations. I. Production, physiochemical characterization and serological analyses // J. Biol. – 1986. – Vol. 26. – P. 1-18.

10. Boussiotis V., Tsai E., Yunis E. et al. IL-10-producing T cells suppress immune responses in anergic tuberculosis patients // J. Clin. Invest. ‒ 2000. ‒ Vol. 105, № 9. – P. 1317-1325.

11. Cobat A., Gallant C., Simkin L., Black G., Kim S., Hughes J. et al. Two loci control tuberculin skin test reactivity in an area hyperendemic for tuberculosis // J. Exp. Med. ‒ 2009. ‒ Vol. 206, № 12. ‒ Р. 2583-2591. DOI: 10.1084 / jem.20090892.

12. Cole S., Brosch R., Parkhill J. et al. Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence // Nature. – 1998. – Vol. 393. – P. 537-544.

13. Dillon D., Alderson М., Day Н. et al. Molecular and immunological character izationof Mycobacterium tuberculosis CFP-10, an immunodiagnostic antigen missing in Mycobacterium bovis BCG // J. Clin. Microbiol. ‒ 2000. ‒ Vol. 38. ‒ P. 3285-3290.

14. Mahairas G., Sabo P., Hickey M. et al. Molecular analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCG and virulent M. bovis // J. Bacteriol. – 1996. – Vol. 178. – P. 1274-1282.

15. Marais B., Gie R., Schaaf H., Hesseling A., Obihara C., Starke J. et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis ‒ a critical review of literature from the pre-chemotherapy era // Int. J. Tuberc. Lung Dis. ‒ 2004. ‒ № 8. ‒ Р. 392-340.

16. Pai M. Innovations in tuberculosis diagnostics: progress and translational challenges // EBioMedicine. – 2015. – Vol. 2, № 3. – P. 182-183. doi: 10.1016/j.ebiom.2015.01.018.

17. Palmer C., Edwards L. Tuberculin test in retrospect and prospect // Arch. Environ. Health. – 1967. – Vol. 15, № 6. – P. 792-808.

18. Simmons J., Stein C., Chetan S., Campo M., Alter G., Fortune S. et al. Immunological mechanisms of human resistance to persistent Mycobacterium tuberculosis infection // Nat. Rev. Immunol. ‒ 2018. ‒ Vol. 18, № 9. ‒ Р. 575-589. doi:10.1038/ s41577-018-0025-3.

19. Slogotskaya L., Bogorodskaya E., Ivanova D., Sevostyanova T. Comparative sensitivity of the test with tuberculosis recombinant allergen, containing ESAT6-CFP10 protein, and Mantoux test with 2 TU PPD-L in newly diagnosed tuberculosis children and adolescents in Moscow // Plos ONE. – 2018. ‒ Vol. 13, № 12. ‒ Р. e0208705.

20. Thye T., Browne E., Chinbuah M. et al. IL10 Haplotype associated with tuberculin skin test response but not with pulmonary TB // PLoSONE. – 2009. – Vol. 4, № 5. – Р. e5420.

21. Vukmanovic-Stejic M., Reed J., Lacy K. et al. Mantoux Test as a model for a secondary immune response in humans // Immunol. Lett. – 2006. – Vol. 107, № 2. – P. 93-110.

22. WHO. Consensus meeting report: development of a Target Product Profile (TPP) and a framework for evaluation for a test for predicting progression from tuberculosis infection to active disease / World Health Organization. ‒ Geneva, 2017 (WHO/HTM/TB/2017.18). Licence: CC BY-NC-SA3.0 IGO.

23. WHO. Global tuberculosis report. 2018.

24. WHO. Implementing the end TB strategy: the essentials / World Health Organization. Geneva, 2015 (WHO/HTM/TB/2015.31; http://www.who. int/tb/publications/ 2015/end_tb_essential.pdf?ua=1, accessed 18 July 2017).

25. WHO. Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management / World Health Organization. ‒ Geneva, 2018.

26. WHO. Report on BCG vaccine use for protection against mycobacterial infections including tuberculosis, leprosy, and other nontuberculous mycobacteria (NTM) infections Prepared by the SAGE Working Group on BCG Vaccines and WHO Secretariat 22. September 2017.