Распределение микрофлоры в легких как причина и следствие неэффективности антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии

Цель исследования: изучить особенности распределения микрофлоры в легких у длительно вентилируемых пациентов по результатам микробиологического посева материала из различных участков легких и трахеобронхиального дерева, получаемого прижизненно при бронхоскопии либо посмертно.

Материалы и методы. Пилотное исследование, включающее прижизненное и посмертное определение микрофлоры в различных участках легких и трахеобронхиального дерева у 18 пациентов с признаками развития вентилятор-ассоциированной пневмонии после сердечно-сосудистых и нейрохирургических операций. Прижизненное микробиологическое исследование аспирата из всех долевых бронхов обоих легких, полученного при фибробронхоскопии, выполнено у 9 пациентов. Посмертный секционный забор тканей легких для посева из всех долей обоих легких, язычковых сегментов левого легкого и соответствующих им бронхов (всего 12 образцов из легкого и бронхов) в течение суток после смерти выполнен у 9 пациентов.

Результаты исследования. По данным микробиологического исследования, легочная инфекция имелась у всех пациентов обеих групп. Прижизненное исследование выявило междолевые различия микробного спектра в 5 случаях, в 4 из которых также были межлегочные различия. Посмертное микробиологическое исследование выявило внутридолевые и междолевые различия в 6 случаях, среди которых в 5 случаях также имелись межлегочные различия. Во всех случаях неравномерного распределения микрофлоры, выявленных посмертно, междолевые различия сопровождались внутридолевыми (между образцами из легочной ткани и дренирующего бронха). Анализ данных прижизненной и посмертной микробиологической диагностики выявил при вентилятор-ассоциированной пневмонии схожесть распределения микрофлоры в трахеобронхиальном дереве, несмотря на различную методику забора материала для исследования. Предложен диагностический тест, способный отражать регионарное распределение микрофлоры: посев аспирата из 5 долевых бронхов, что может использоваться при лечении пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией.

1. Белобородов В. Б. Проблемы антибактериальной терапии тяжелых инфекций на примере нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением искусственной вентиляции легких, и сепсиса // Рус. мед. ж. - 2012. - № 6. - С. 286-293.

2. Гайтон А. К., Холл Д. Э. Медицинская физиология. - М., 2008.

3. Ершов А. Л. Влияние выбора режима искусственной вентиляции легких на вероятность возникновения пневмонии (экспериментальное исследование) // WWW.MEDLINE.RU Т. 8, Анестезиология, реаниматология. Июнь 2007. - С. 422-444.

4. Интенсивная терапия. Национальное руководство. - 2009. - Т. II. - C. 272-281.

5. Марини Д. Д., Уиллер А. П. Медицина критических состояний. - М., 2002.

6. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. - М., 2009. - С. 7-9.

7. Чеченин М. Г., Ломиворотов В. В., Полукаров А. Н., Борщикова Т. И. Диагностика нарушений оксигенации и торакопульмональной рестрикции во время респираторной поддержки с позиций нормальной и патологической физиологии // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2013. - Т. 17, № 3. - С. 34-38.

8. Blot S., Vandijck D., Lizy C., Vogelaers D. The importance of sampling frequency of routine tracheal surveillance cultures to predict bacterial etiology in ventilator-associated pneumonia // Minerva Anestesiol. - 2010. - Vol. 76, № 6. - Р. 468-469.

9. Carrel T. P., Eisinger E., Vogt M., Turina M. I. Pneumonia after cardiac surgery is predictable by tracheal aspirates but cannot be prevented by prolonged antibiotic prophylaxis // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72, № 1. - Р. 143-148.

10. Cobb J. P., Moore E. E., Hayden D. L. et al. Validation of the riboleukogram to detect ventilator-associated pneumonia after severe injury // Ann. Surg. - 2009. - Vol. 250, № 4. - Р. 531-539.

11. Craven D. E., Chroneou A., Zias N., Hjalmarson K. I. Ventilator-associated tracheobronchitis: the impact of targeted antibiotic therapy on patient outcomes // Chest. - 2009. - Vol. 135, № 2. - Р. 521-528.

12. Craven D. E. Ventilator-associated tracheobronchitis (VAT): questions, answers, and a new paradigm? // Crit. Care. - 2008. - Vol. 12, № 3. - Р. 157.

13. Fagon J. Y. Biological markers and diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Crit. Care. - 2011. - Vol. 15, № 2. - Р. 130.

14. Fagon J. Y., Chastre J., Rouby J. J. Is bronchoalveolar lavage with quantitative cultures a useful tool for diagnosing ventilator-associated pneumonia? // Crit. Care. - 2007. - Vol. 11, № 2. - Р. 123.

15. Fartoukh M., Maitre B., Honore S. et al. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation: the clinical pulmonary infection score revisited // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - № 8. - Р. 168-173.

16. Fujitani S., Cohen-Melamed M. H., Tuttle R. P. et al. Comparison of semi-quantitative endotracheal aspirates to quantitative non-bronchoscopic bronchoalveolar lavage in diagnosing ventilator-associated pneumonia // Respir. Care. - 2009. - Vol. 54, № 11. - Р. 1453-1461.

17. Grgurich P. E., Hudcova J., Lei Y. et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: controversies and working toward a gold standard // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2013. - Vol. 26, № 2. - Р. 140-150.

18. Hamid O., Hannon J., Martin J. Physiologic basis of respiratory disease. - 2005. - P. 185-202.

19. Hutschala D., Skhirtladze K., Zuckermann A. et al. In vivo measurement of levofloxacin penetration into lung tissue after cardiac surgery // Antimicrobial agents and chemotherapy. - 2005. - Vol. 49, № 12. - Р. 5107-5111.

20. Kallander K., Burgess D. H., Qazi S. A. Early identification and treatment of pneumonia: a call to action // Lancet Glob. Health. - 2016. - Vol. 4, № 1. - P. 12-13.

21. Klompas M., Kulldorff M., Platt R. Risk of misleading ventilator-associated pneumonia rates with use of standard clinical and microbiological criteria // Clin. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 46, № 9. - Р. 1443-1446.

22. Langer M., Haeusler E. A. Ventilator associated pneumonia (VAP): an impossible diagnosis? Call for a pragmatic approach // Minerva Anestesiol. - 2009. - Vol. 75, № 10. - Р. 584-590.

23. Lisboa T., Rello J. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: is there a gold standard and a simple approach? // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 21, № 2. - Р. 174-178.

24. Luyt C. E., Brechot N., Combes A. et al. Delivering antibiotics to the lungs of patients with ventilator-associated pneumonia: An update // Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. - 2013. - Vol. 11, № 5. - Р. 511-521.

25. Magill S. S., Fridkin S. K. Improving surveillance definitions for ventilator-associated pneumonia in an era of public reporting and performance measurement // Clin. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 54, № 3. - P. 378-380.

26. O’Horo J. C., Thompson D., Safdar N. Is the gram stain useful in the microbiologic diagnosis of VAP? A meta-analysis // Clin. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 55, № 4. - Р. 551-561.

27. Rotstein С., Evans G., Born A. et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. - 2008. - Vol. 19, № 1. - P. 19-53.

28. Wagener B. M., Pittet J. F. A more clinically relevant model of ventilator-associated pneumonia? // Anesthesiology. - 2014. - Vol. 120, № 5. - Р. 1075-1077.