Особенности рецидивов туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Возрастание в популяции числа лиц с поздними стадиями ВИЧ-инфекции обусловливает особенности течения как впервые выявленного туберкулеза, так и его рецидивов и, соответственно, требует формирования особого подхода к наблюдению за этими пациентами в диспансерных группах.

Цель исследования: определить особенности рецидивов туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы. В исследование ретроспективно включено 205 пациентов из Свердловской области. Всем пациентам установлен диагноз рецидива туберкулеза органов дыхания (имелись единичные случаи сочетания с туберкулезом других локализаций). Из них у 104 пациентов диагностирована ВИЧ-инфекция (I группа), у 101 пациента был ВИЧ-негативный статус (II группа). Группы были сопоставимы по возрасту и гендерному составу больных.

Результаты. Рецидивы туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией возникают раньше, чем у ВИЧ-негативных (через 31,5 ± 3,0 мес. и 55,1 ± 5,7 мес. соответственно, p < 0,001).

К моменту диагностики рецидива туберкулеза у 49,0% (95%-ный ДИ 47,1-77,7) пациентов с ВИЧ-инфекцией уровень клеток CD4+ составлял < 200 кл./мкл, наиболее часто это снижение было среди пациентов, имевших на момент клинического излечения туберкулеза CD4+ 200-349 кл./мкл. К моменту диагностики рецидива туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией доля неэффективной антиретровирусной терапии (АРВТ) увеличилась и составляла 31,7%, а также наметилась тенденция (близкая к статистически значимой) к увеличению доли АРВТ сроком менее 6 мес.

При рецидиве туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией чаще бывает распространенный и генерализованный туберкулез, чем у ВИЧ-негативных. Наиболее частыми дефектами наблюдения в группе диспансерного учета (III ГДУ) за пациентами, клинически излеченными от туберкулеза, являются снижение частоты рентгенологического и бактериологического обследований и недооценка клинической симптоматики. Это приводит к отсроченной диагностике рецидива после появления первых его проявлений, снижению частоты диагностики рецидива при плановом диспансерном обследовании, особенно у больных ВИЧ-инфекцией.

Возможно, следует пересмотреть тактику диспансерного фтизиатрического наблюдения для ВИЧ-позитивных пациентов, перенесших туберкулез, в сторону удлинения наблюдения в активных диспансерных группах. В качестве дополнительных критериев, увеличивающих сроки наблюдения в ГДУ, могут рассматриваться следующие: значение CD4+-клеток/мкл 200 и менее и неэффективная АРВТ, подтвержденная лабораторно.

1. Богородская Е. М., Алексеева В. М., Агапова В. А. Влияние дополнительной социальной помощи впервые выявленным больным туберкулезом легких на экономическую эффективность противотуберкулезной химиотерапии // Здравоохранение Российской Федерации. ‒ 2012. ‒ № 2. ‒ С. 21-23.

2. ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство / под ред. акад. РАМН В. В. Покровского. ‒ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. ‒ С. 144-160.

3. Гашенко А. В. Совершенствование организации раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. ‒ М., 2010. ‒ 24 с.

4. Ерохин В. В., Корнилова З. Х., Алексеева Л .П. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Пробл. туб. ‒ 2005. ‒ № 10. ‒ С. 20-27.

5. Зимина В. Н. Совершенствование диагностики и эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при различной степени иммуносупрессии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. ‒ М., 2012. ‒ 44 с.

6. Зимина В. Н., Васильева И. А., Батыров Ф. А. и др. Особенности течения и эффективность лечения больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Пробл. туб. ‒ 2009. ‒ С. 23-26.

7. Конончук О. Н., Копылова И. Ф., Сибиль К. В. Частота и распространенность поражений легочной ткани у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (результаты рентгенологического обследования): материалы 9-го съезда фтизиатров России // Туб. и болезни легких. ‒ 2011. ‒ № 4. ‒ С. 204-205.

8. Корнилова З. Х., Луконина И. В., Алексеева Л. П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Туб. и болезни легких. ‒ 2010. ‒ № 3. ‒ С. 3-8.

9. Кравченко А. В., Юрин О. Г., Утехин В. А. и др. Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией // Терапевтический архив. ‒ 1996. ‒ № 4. ‒ С. 69-71.

10. Пантелеев А. М. Патогенез, клиника, диагностика и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: Дис. … д-ра мед. наук. ‒ СПб., 2012. ‒ 236 с.

11. Фролова О. П., Рахманова А. Г., Приймак А. А. и др. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. ‒ 1999. ‒ № 1. ‒ С. 67-69.

12. Хаертынова И. М., Валиев Р. Ш., Цибулькин А. П. и др. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инффекции, сочетанной с туберкулезом // Пробл. туб. ‒ 2009. ‒ № 6. ‒ С. 41-46.

13. Шахгильдян В. И., Васильева Т. Е., Перегудова А. Б. и др. Спектр, особенности клинического течения, диагностика оппортунистических и сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных инфекционного стационара Москвы // Терапевт. архив. ‒ 2008. ‒ № 11.

14. Щелканова А. И., Кравченко А. В. Особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией // Терапевт. архив. ‒ 2004. ‒ № 4. ‒ С. 20-24.

15. Sharma S. K., Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis // Indian J. Med. Res. ‒ 2004. ‒ Vol. 120. ‒ P. 316-353.

16. Yeh J. J., Chen S. C., Teng W. B. et al. Identifying the most infectious lesions in pulmonary tuberculosis by high-resolution multidetector computed tomography // Eur. Radiol. ‒ 2010. ‒ Vol. 20. ‒ P. 2135-2145.