Представлены результаты анализа эпидемической ситуации по туберкулезу в курируемых институтом 15 регионах РФ за 2014-2015 гг. Снижение показателя заболеваемости туберкулезом за 2014-2015 гг. произошло в 11 из 15 регионов. На 4 территориях отмечен незначительный рост. Показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0-17 лет снизился в 10 регионах, в 5 - отмечен рост. Показатель смертности от туберкулеза снизился, но на 3 территориях он превышает среднестатистический показатель по стране (9,2 на 100 тыс. населения). Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных для лечения в 2014 г. с положительной бактериоскопией мокроты, колебалась от 69,8% в Орловской области до 32,6% в Ульяновской области, по посеву мокроты - от 70,6% в Орловской области до 34,2% в Ульяновской области, по закрытию полостей распада - от 72,3% в Орловской области до 40,2% в Ульяновской области. Основными причинами низкой результативности химиотерапии являются отрыв от лечения, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ), низкая хирургическая активность. Для повышения эффективности лечения необходимо повсеместно внедрить быстрые методы определения лекарственной чувствительности МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам и проводить адекватную химиотерапию только теми препаратами, к которым МБТ сохранили чувствительность, активнее применять хирургические методы вмешательства.

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности химиотерапии туберкулеза, назначаемой по результатам лекарственной устойчивости возбудителя, определенной с помощью картриджной тест-системы GeneXpertMTB/RIF, с последующей коррекцией по данным посева на жидких средах, и определенной только посевом на жидких средах.

Материалы и методы. В исследование включено 185 пациентов с туберкулезом легких в возрасте от 18 до 60 лет, распределенных в три группы: в группах 1 и 2 были пациенты с отсутствием или наличием, соответственно, лекарственной устойчивости возбудителя к рифампицину, установленной по тест-системе GeneXpert MTB/RIF. Группа 3 сформирована ретроспективно из пациентов, имевших возбудителя с множественной лекарственной устойчивостью, у которых тест-системы не применяли.

Результаты. При правильном выборе режима химиотерапии, соответствующего лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза (МБТ) хотя бы по одному рифампицину, на основании данных теста GeneXpert MTB/RIF, темпы прекращения бактериовыделения достоверно не отличаются у пациентов с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и без таковой. Назначение химиотерапии по результатам теста GeneXpert MTB/RIF, с последующей коррекцией по результатам посева на Bactec MGIT 960, достоверно способствует у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя улучшению результатов лечения как по скорости прекращения бактериовыделения, так и по скорости закрытия деструкций, по сравнению с группой, где коррекцию лечения проводили только по результату посева на жидкие среды. При этом использование теста GeneXpert MTB/RIF значительно сокращает число случаев коррекции химиотерапии или перехода на другой режим. Недовыявление при использовании теста GeneXpert MTB/RIF устойчивости МБТ к рифампицину, по сравнению с методом Bactec MGIT 960, зафиксировано на уровне 1,5% (95%-ный ДИ 0,42-5,44%).

Цель исследования: разработка персонифицированных подходов к выбору режима химиотерапии туберкулеза органов дыхания у детей из эпидемических очагов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

Материалы и методы. Всего 39 детей (3-12 лет) с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов или легких. Выделено 3 группы больных: 1-я группа (9 чел.) с минимальными изменениями - 3 препарата (ZPASPtо), 2-я группа (15 чел.) с ограниченными процессами - 4 препарата (ZPtоPASE), 3-я группа (15 чел.) с распространенными процессами - 5 препаратов (ZPASPtоAmFq). Продолжительность химиотерапии: в 1-й группе - 9,4 ± 0,7 мес.; во 2-й группе - 9,0 ± 1,1 мес. (прием 4 препаратов на протяжении всего курса) и 10,5 ± 0,9 мес. (при переходе после интенсивной фазы (3,1 ± 0,7 мес.) на 3 препарата); в 3-й группе - 13,4 ± 0,7 мес. (при переходе после интенсивной фазы (4,0 ± 0,4 мес.) на 4 препарата).

Результаты. Курс химиотерапии во всех группах расценен как эффективный. Персонифицированный подход к выбору режимов химиотерапии у детей из эпидемических очагов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя должен учитывать не только данные лекарственной чувствительности МБТ источника инфекции, но и распространенность туберкулезного процесса у ребенка.

Цель исследования: изучить изменения вентиляционной и газообменной функций легких до и через 1-1,5 мес. после установки эндобронхиального клапана (ЭК) для лечения каверн у больных деструктивным туберкулезом легких.

Материалы и методы. Обследовано 74 ВИЧ-негативных больных в возрасте от 18 лет до 61 года с деструктивным туберкулезом легких. У них исследована динамика вентиляционной способности легких (ЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ%, ПОС, СОС25-75) и газового состава крови (РаО2, РаСО2, SaО2%) до и через 4-6 нед. после установки ЭК.

Результаты. Через 1-1,5 мес. после установки ЭК не установлено существенных изменений вентиляционной функции у 62,2% больных и газообменной функции у 43,2% больных, у остальных пациентов такие изменения были. Снижение вентиляционной способности легких за счет обструкции крупных бронхов, рестриктивных изменений и легочного газообмена проявлялось снижением ОФВ1 у 18,9% (95%-ный ДИ 11,6-29,3%) пациентов, ПОС - у 20,3% (95%-ный ДИ 12,7-30,8%), ЖЕЛ - у 22,9% (95%-ный ДИ 14,9-33,8%) и РаО2 - у 32,4% (95%-ный ДИ 22,9-43,7%) больных.

Снижение содержания углекислоты в крови было у 27,0% (95%-ный ДИ 18,2-38,1%) больных. Улучшение газообменной и вентиляционной функции имело место: ЖЕЛ у 14,9% больных (95%-ный ДИ 8,5-24,7%), РаО2 - у 24,3% (95%-ный ДИ 16,0-35,2%) и SаO2 - у 20,3% (95%-ный ДИ 12,7-30,8%) пациентов. Умеренная выраженность изменений обеспечила стабильное состояние больных.

Частота отрицательной и положительной функциональной динамики после установки эндобронхиального клапана при установке клапанной бронхоблокации (КББ) в определенной степени изменяется в зависимости от места установки ЭК, объема КББ и распространенности туберкулезного процесса.

При нижней локализации КББ по сравнению с верхней: реже встречается увеличение ЖЕЛ (у 8,3 и 21,6% пациентов, p < 0,05 соответственно), чаще уменьшается ОФВ1 (у 41,7 и 13,5% пациентов, p < 0,05 соответственно), чаще снижается ЖЕЛ, ПОС, РаО2 и SаO2 (p < 0,05).

При малой распространенности туберкулезного процесса случаи ухудшения вентиляционной способности легких после установки ЭК встречаются чаще, чем при распространенном туберкулезе, а случаи улучшения вентиляционной функции легких отмечены только при распространенном процессе.

Цель исследования: изучить частоту встречаемости микобактериозов в практике врачей пульмонологов и фтизиатров.

Материалы и методы. Проведен анализ медицинской документации 156 пациентов с различными неспецифическими заболеваниями органов дыхания и туберкулезом, у которых при обследовании в 2011-2014 гг. в мокроте выявлены нетуберкулезные микобактерии.

Результаты исследования. У 93 (59,6%) пациентов из 156 с соответствием с критериями Американского торакального общества был установлен диагноз микобактериоза легких и назначено этиотропное лечение. У остальных пациентов выявление нетуберкулезных микобактерий было расценено как колонизация ими респираторного тракта при хроническом неспецифическом заболевании легких и/или туберкулезе.

Лечение микобактериозов проводилось с учетом лекарственной чувствительности возбудителя и было затруднено в связи с высокой частотой нежелательных побочных эффектов.

Проведено изучение динамических изменений сывороточного содержания пентраксина 3 (РТХ3) и С-реактивного протеина у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания, с деструктивными легочными процессами и процессами с минимальными туберкулезными изменениями во внутригрудных лимфатических узлах и легких (малые формы). Содержание PTX3 у больных туберкулезом с деструктивными процессами достоверно снижалось к 6 мес. лечения (окончание интенсивной фазы химиотерапии): с 3 285,2 ± 387,1 до 1 280,0 ± 65,4 пг/мл. В группе больных с малыми формами туберкулеза содержание PTX3 через 6 мес. лечения (окончание основного курса химиотерапии) достоверно возрастало: с 2 990,0 ± 330,3 до 5 329,7 ± 421,3 пг/мл. Подобная динамика PTX3 у этой группы больных получена впервые и ранее не описана. Возможно, что повышение уровня PTX3 после окончания курса химиотерапии носит временный характер и связано с активизацией процессов заживления ткани легких. Содержание С-реактивного протеина до начала лечения было закономерно выше у больных с деструктивными процессами, достоверно снижалось через 6 мес. химиотерапии у больных этой группы (с 15,7 ± 2,9 до 5,95 ± 1,2 мг/л) и сохранялось без изменений у пациентов с малыми формами туберкулеза (4,5 ± 1,1; 2,9 ± 0,1 мг/л).

В противотуберкулезных учреждениях Оренбургской области с 2010 по 2015 г. при первичном взятии на диспансерный учет обследовано с применением кожной пробы с диаскинтестом (ДСТ) 117 662 ребенка и подростка. Положительные и сомнительные результаты ДСТ были у 96,4% (85,8 и 10,6%) детей с активным туберкулезным процессом. По результатам туберкулинодиагностики только за один год было «пропущено» 435 пациентов с латентной туберкулезной инфекцией, 6 пациентов с неясной активностью туберкулезного процесса и 3 - с активным туберкулезом, которые были выявлены с помощью теста с ДСТ. Ни одного случая заболевания за последние 5 лет не зарегистрировано среди пациентов с отрицательной реакцией на пробу с ДСТ в VI группе диспансерного учета. При использовании традиционных методов, включающих туберкулинодиагностику, 90% детей, взятых на диспансерный учет, получали превентивную химиопрофилактику необоснованно.

В формировании устойчивости к лекарственным препаратам могут принимать участие клетки макроорганизма, содержащие специальные белки-транспортеры, получившие название «белки множественной лекарственной устойчивости» (белки МЛУ).

Цель исследования: определить особенности экспрессии генов и распределения основных белков МЛУ (MDR1/Pgp, MRP1, LRP, BCRP) в клетках легкого при туберкулезном процессе.

Материалы и методы. Оценка экспрессии генов белков МЛУ проведена методом ОТ-ПЦР на мРНК, выделенной из операционного материала больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. Оценка локализации белков МЛУ выполнена с помощью методов иммуногистохимического окрашивания и конфокальной лазерной микроскопии.

Результаты. Выраженность экспрессии генов белков МЛУ в разных зонах туберкулезного процесса варьирует: MDR1 и BCRP характеризуются наиболее высоким уровнем и минимальным - ген MRP1. Уровень экспрессии гена LRP зависит от зоны воспаления и является максимальным в перифокальной зоне, где белок выявляется в клетках альвеолярного эпителия и макрофагах. Высокая экспрессия генов белков МЛУ в разных зонах туберкулезного процесса свидетельствует о потенциальной возможности участия данных белков в развитии лекарственной устойчивости к препаратам противотуберкулезной химиотерапии.

Цель исследования: изучить структурно-функциональные особенности макрофагов и цитокиновый спектр бронхоальвеолярного лаважа при впервые выявленном и рецидивирующем саркоидозе органов дыхания (СОД).

Материалы и методы. Проведено сравнительное светооптическое и электронно-микроскопическое изучение макрофагов, определены макрофагальная формула и цитокиновый спектр бронхоальвеолярного смыва у 120 больных с различными вариантами СОД. Показано, что при впервые выявленном СОД в лаваже определяются преимущественно макрофаги М1-фенотипа. Они отличаются высоким уровнем продукции IL-8, IL-2, IL-1β и ультраструктурными признаками гиперсекреции, что особенно характерно для эпителиоидных клеток. Для рецидивирующего саркоидоза характерно повышенное содержание IL-4, IL-5: помимо макрофагов с М1-фенотипом, появляются макрофаги М2-фенотипа с ультраструктурными признаками фагоцитарной функции, что может быть использовано в диагностике этой формы СОД.

Обследовано 73 больных туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом (СД) - 28 пациентов с СД 1-го типа (СД1) и 45 - с СД 2-го типа (СД2). В сыворотке крови определяли триглицериды (ТГ), общий холестерин (ХС), ХС липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и ХС липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП). ХС липопротеинов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) вычисляли по формуле ХС-ЛПОНП = ХС - (ХС-ЛПВП + ХС-ЛПНП). Рассчитывали коэффициент атерогенности и атерогенный индекс плазмы. Установлено, что у больных туберкулезом легких с сопутствующим СД со стороны липидного обмена выявляются сдвиги атерогенного характера: небольшие при СД1 и более выраженные при СД2. На состояние липидного обмена у больных с сочетанной патологией существенное влияние оказывают выраженность синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и нутритивный статус организма. ССВО сопряжен со снижением холестеринотранспортной функции ЛПВП, что снижает антиатерогенный потенциал крови. Кроме того, развитие ССВО приводит к снижению нутритивного статуса, компонентом которого становится нарастание катаболических процессов в метаболизме липидов. Интенсификации липолиза сопутствует нарастание ЛПОНП, что вкупе со снижением ЛПВП предопределяет атерогенный характер сдвигов липидного обмена у больных с сочетанной патологией. По мере нарастания нутритивной недостаточности синтез ХС начинает отставать от потребления и уровень его в циркуляции (и в составе атерогенных ЛП) снижается, что имеет антиатерогенный эффект, более выраженный при СД1. ССВО оказывает доминирующее влияние на состояние липидного обмена у больных с сочетанной патологией.

Цель исследования: изучение специфической активности in vitro препарата PBTZ169, гидрохлорид, в отношении клинических штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ) с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ).

Материалы и методы. Работа проведена на штаммах МБТ, выделенных от 20 больных туберкулезом с ШЛУ МБТ (10 штаммов - от ВИЧ-позитивных пациентов и 10 - от ВИЧ-негативных), для которых была определена лекарственная чувствительность к 10 противотуберкулезным препаратам (ПТП) 1-го и 2-го рядов и линезолиду в системе Bactec MGIT 960. Бактериостатическую и бактерицидную активность PBTZ169, гидрохлорид, определяли по динамике роста штаммов МБТ в системе Bactec MGIT 960 по сравнению с ростом штаммов на среде, не содержащей препаратов, и среде, содержащей контрольные препараты (INH 0,1 мкг/мл, RIF 1 мкг/мл, AMK 1 мкг/мл и LFX 1,5 мкг/мл).

Результаты. Выбранные клинические штаммы МБТ были устойчивы к 7-10 ПТП, в том числе 3 из них к линезолиду. При определении бактериостатической активности показано, что PBTZ169, гидрохлорид, в концентрации 0,037 мкг/мл полностью подавлял рост всех 10 штаммов, выделенных от ВИЧ-негативных больных туберкулезом и от большинства ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом (7 из 10). В этой же концентрации PBTZ169HCl обладал бактерицидным действием в отношении всех штаммов МБТ, выделенных от ВИЧ-негативных пациентов с туберкулезом, и 4 из 10 штаммов, выделенных от ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом. Для остальных 6 из 10 штаммов от ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом МБК составила 0,111 мкг/мл.

Цель исследования: определить дизайн праймеров и зондов, специфичных к ДНК нетуберкулезных микобактерий (НТМБ), и оценить их диагностическую значимость при одновременном выявлении НТМБ и M. tuberculosis complex (МБТК) методом ПЦР в режиме реального времени.

Материалы и методы. Дизайн праймеров и зондов осуществляли с использованием ПО Primer 3, Primer BLAST, Ugene Uni Pro. Предварительную оценку специфичности и чувствительности выявления ДНК НТМБ проводили на культурах, принадлежащих к 18 видам НТМБ, 16 штаммам МБТК и 14 видам микроорганизмов, не относящихся к роду Mycobacterum. Аналитическую чувствительность оценивали на 284 культурах НТМБ, диагностическую чувствительность - на 124 образцах мокроты. Выделение ДНК проводили набором «М-Сорб-Туб-Автомат» (ЗАО «Синтол»). Культуры подвергали субкультивированию на жидкой среде Middlebrook 7H9 в системе Bactec MGIT 960. Идентификацию культур проводили с использованием стандартных микробиологических методов. Анализ ДНК, выделенной из культур, выполняли c помощью набора реагентов GenoTypeCM/AS (Hain Lifescience, Германия).

Результаты. Показаны 100%-ные специфичность и чувствительность ПЦР при работе с культурами микобактерий и 100%-ная специфичность и 69,70%-ная чувствительность при анализе диагностического материала.

Важная в клиническом аспекте кавернозная форма туберкулеза представлена с учетом патогенеза, морфогенеза, структуры стенки каверны как острая пневмониогенная каверна, бронхогенная каверна, каверна из очага с предсуществовавшей капсулой, без выраженного фиброза, с перифокальными изменениями и без них, с очагами отсева и без них. Констатация многолетней некорректности официальных статистических показателей, полученных с использованием ныне действующей клинической классификации ТБ (МКБ-10), объясняет рост распространенности туберкулеза и указывает как на необходимость переработки классификации туберкулеза, так и на безотлагательность выработки комплекса противотуберкулезных мероприятий, адекватного современной неблагополучной эпидемической ситуации.